METABOLISMO OBESO, MÁS ALLÁ DEL PESO

Tradicionalmente, la obesidad se define como un exceso de grasa corporal, a día de hoy, una pandemia de más de 603,7 millones de casos (1). Su progresión ha sido imparable desde la década de los 70 de forma paralela al grado de desarrollo y de occidentalización de nuestro estilo de vida.

“Más comodidad en nuestro día a día, menos esfuerzo para obtener alimentos y unas estrategias de producción y ventas salvajes alimentaron a la bestia durante décadas”

Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019.

Desde un contexto evolutivo, la acumulación de grasa nos proporcionaba sustento energético en épocas de vacas flacas. Un individuo con un 18% de masa grasa (más o menos 12 kg de grasa) puede sobrevivir 2 meses sin comida (2), mientras que una persona obesa, que puede llegar a tener más de 100 kg de grasa corporal (un 50% de su peso corporal), puede sobrevivir más de un año sin comer (3).  Esta habilidad de ahorro energético que nos ayudó a sobrevivir y a evolucionar hace miles de años, es hoy un quebradero de cabeza para muchos, con tan solo un cambio destacable entre aquel hombre de la edad de piedra y el hombre moderno actual, nuestro entorno.

Es destacable la estrecha relación que hay entre la obesidad y numerosas patologías, las personas obesas tienen un mayor riesgo de sufrir otras enfermedades como diabetes tipo 2, hígado graso, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedades autoinmunes o demencia. Aunque la causa principal es simple y conocida, un desequilibrio crónico entre la energía ingerida y gastada, la gran complejidad de esta patología  hace que su tratamiento sea uno de los desafíos del siglo en el que vivimos.

“El simple consejo de comer menos y moverse más no vale (4)”

El método más utilizado para clasificar nuestra composición corporal es el Índice de Masa Corporal (IMC), este método define como obesos a aquellos sujetos a valores de 30 kg/m² o superiores. Mediante este marcador es fácil determinar si un sujeto es obeso o no. El problema es el excesivo reduccionismo de esta clasificación. La obesidad no es una condición homogénea, es un espectro, varios son los factores influyentes  y varios son los marcadores que hay que analizar para identificarla.

“Limitar en un solo marcador su diagnóstico es claramente un error, las respuestas fáciles raramente son las correctas”

Es importante  entender que mecanismos rodean esta enfermedad, empezaremos por comprender el funcionamiento de este tejido y las consecuencias que puede tener una expansión incontrolada del mismo. Antes de nada amigos, hablemos del tejido adiposo.

TEJIDO ADIPOSO

El tejido adiposo es nuestro almacén energético por excelencia. La magnitud del tejido adiposo depende de los cambios dinámicos en la síntesis y degradación de ácidos grasos de  las principales células de este tejido, los adipocitos, y del grado de hidratación de estas células. La expansión del tejido adiposo es necesaria para acomodarnos a situaciones de sobreingesta energética, esta ampliación tisular puede darse a través de un aumento del tamaño de los adipocitos existentes (hipertrofia) o un aumento en su número (hiperplasia). Nuestro organismo tiene la increíble capacidad de adaptarse al entorno, a cualquier entorno.

Tipos de tejido adiposo

Hay diferentes tipos de tejido adiposo, pese a que es normal pensar en este tejido como  un simple almacén, un compartimento rígido de entrada y salida de sustratos, parece que este subestimado depósito tiene una mayor capacidad plástica de lo que clásicamente se pensaba.

“Los principales tipos de tejido adiposo son el tejido adiposo blanco, nuestro almacén de energía, y el tejido adiposo pardo, cuya función principal es producir calor”

También encontramos adipocitos que transitan entre estas dos especies, como el tejido adiposo pardo, una mezcla de los dos. En los últimos años han aparecido otros tipos de adipocitos, los adipocitos rosa durante el embarazo y la lactancia, con capacidad secretora de leche, o el adipocito multicolor, que proviene de una adipocito blanco maduro y posee una gran habilidad de diferenciación.

“Parece que los adipocitos tienen unas propiedades excepcionales para moldearse y adaptarse a estímulos externos e internos (5)”

Cinti S. Adipose Organ Development and Remodeling. Compr Physiol. 2018.

EXPANSIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

Durante el proceso de ganancia de grasa, hay un aumento del tejido adiposo blanco. A día de hoy sabemos que no es un simple almacén, también envía una importante cantidad de señales a otros sistemas del organismo. Esta red de señalización es clave en enfermedades como la diabetes o el síndrome metabólico.

Aunque la cantidad de grasa total es una medida más precisa que el IMC, no se refleja siempre en la salud metabólica a nivel individual. Sabemos que sujetos que han tenido una cirugía bariátrica  (se remueve el tejido adiposo subcutáneo o visceral de la región abdominal) no siempre tienen mejora sobre las anormalidades metabólicas típicas de la obesidad, como la resistencia a la insulina o la inflamación crónica de bajo grado (6).

DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

No sólo el cuánto importa, no podemos olvidar el dónde, y en este caso el donde suele tener más importancia que el cuánto.

“El tejido adiposo puede almacenarse en diferentes zonas de tu cuerpo, los dos principales niveles de acumulación de grasa son el espacio subcutáneo (debajo de nuestra piel) y el espacio visceral (en nuestros órganos)”

Una mayor acumulación en el tejido subcutáneo puede tener una mayor protección metabólica (un menor impacto inflamatorio, un menor intercambio de lípidos y una mayor sensibilidad a la insulina) que una mayor acumulación a nivel visceral, esta última asociada con un mayor riesgo cardiovascular. El sexo, la etnia, la genética u otros marcadores más específicos, como el número de células senescentes en el tejido adiposo (7,8), son factores que influyen sobre la distribución de grasa.

“Las mujeres suelen almacenar más grasa a nivel subcutáneo en la zona inferior del cuerpo, una distribución más segura”

Tener la capacidad de almacenar más grasa a nivel subcutáneo puede retrasar las adaptaciones metabólicas que acompañan a la obesidad (9).

https://pediaa.com

¿Qué método de expansión es más seguro? ¿hipertrofia o hiperplasia?

A ciencia cierta no lo sabemos, la evidencia es muy controvertida y no hay un consenso claro a día de hoy (10). A medida que los almacenes de grasa crecen hay una mayor fibrosis del tejido adiposo, volviéndolo menos funcional y más rígido (11). Cuando la capacidad de almacenamiento del espacio subcutáneo se ve superada la grasa comienza a acumularse en mayor cantidad en otros órganos del cuerpo, no  preparados para ello, como el hígado. Si no actuamos, el problema se vuelve sistémico, se produce una inflamación crónica en varios órganos y una alteración global del metabolismo de los lípidos y los carbohidratos.

¿La báscula lo sostiene todo?

Aunque el IMC puede ser útil, sobre todo si queremos estudiar la prevalencia de obesidad en grandes poblaciones, existen personas con un peso clasificado como normal que presentaran las disfunciones metabólicas  típicas de la obesidad (12), se estima que pueden ser un 20% de la población, . Por otro lado, tenemos personas con un peso y % graso mayor que, en cambio, no presentarán ninguna alteración metabólica destacable.

“Aunque la obesidad se asocia con un considerable aumento del riesgo de diabetes tipo 2, las diferentes enfermedades metabólicas pueden darse en ausencia de un aumento de peso y en presencia de un peso corporal y un IMC normal  (13)”

En países como en Japón se observó que el 40% de los nuevos casos de diabetes tipo 2, registrados entre 2006 y 2016, se daban en personas con un IMC normal (menor de 22 kg/m²) y sin que hubiese una ganancia de peso. Aunque encontramos un mayor número de casos en poblaciones asiáticas (14-24%) (14, 15, 16), estos casos no son raros en otras etnias, la prevalencia es del  3-6% en europeos, por ejemplo. Independientemente de la raza, los casos de diabetes sin sobrepeso u obesidad son el doble en hombres que en mujeres. Si tenemos en cuenta personas con algún otro marcador de riesgo como la glucosa en ayunas, la hipertensión, la hiperinsulinemia,… el número de casos aumenta.

“El 30% de la población con un peso normal sufre algún tipo de disfunción metabólica, estas personas son nombradas como personas con normopeso metabólicamente obesas”

¿Cuál es la razón de estas “excepciones”?

Las personas con normopeso metabólicamente obesas tienden a tener una capacidad muy limitada de almacenar grasa a nivel subcutáneo, aumentando el almacenamiento de grasa a nivel visceral, sobre todo en el hígado.

“La detección de estas “excepciones” no es sencilla, su peso es normal, su perímetro de cintura no es excesivo y su % de grasa obtenido mediante antropometría tampoco es excesivamente alto”

Esto es un grave problema a nivel de salud pública, mientras que en personas con obesidad su detección puede conducir a un cambio de hábitos y al inicio de los tratamientos necesarios, la complicada detección de estos obesos con normopeso puede ser demasiado tardía para llevarse a cabo un tratamiento efectivo. Su detección suele ocurrir una vez se ha desarrollado otra enfermedad metabólica como la diabetes o la enfermedad cardiaca.

“Marcadores como la fuerza de agarre, la masa muscular y la sensibilidad a la insulina son marcadores que habría que valorar junto al % de grasa para detectar a este perfil de sujetos (17, 18)”

OBESOS SANOS

Existe un pequeño grupo que resiste al invasor, ¿ahora y siempre?

Una porción de las personas con obesidad, entre el 10 y 30%, no presentan ninguna alteración metabólica destacable, los llamamos “obesos metabólicamente sanos”. Este grupo parece tener una distribución de grasa diferente. Presentan una mayor cantidad de grasa subcutánea abdominal, una menor cantidad de grasa visceral (19), y una menor acumulación de grasa ectópica (en los órganos).

“A nivel metabólico su sensibilidad a la insulina es mayor, tienen una menor presión arterial, un mejor perfil inflamatorio  (20) y un mejor fitness respiratorio que las personas obesas metabólicamente no sanas”

Por otra parte, los obesos con un perfil más saludable tienen una mayor capacidad de utilizar grasa para obtener energía (poseen un menor cociente respiratorio en reposo). Recordemos que la acumulación de ácidos grasos e intermediarios de su metabolismo son una de las causas de la resistencia a la insulina, lipotoxicidad y daño celular (21).

Chaurasia B, Summers SA. Ceramides – Lipotoxic Inducers of Metabolic Disorders. Trends Endocrinol Metab. 2015.

¿Cómo se colocarían estos sujetos en una escala de salud metabólica?

La evidencia científica nos muestra que la mayoría de estos sujetos tienen un mayor riesgo de sufrir diabetes y enfermedad cardiovascular a lo largo del tiempo, se observa en estudios con una duración de 10 años o más (22)(23). Por otro lado también tienen más riesgo de desarrollar síntomas de depresión y otras patologías como osteoartritis, problemas ginecológicos, problemas de piel y patologías respiratorias, además de tener un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (24).

Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions?: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013.

“Los obesos metabólicamente sanos podrían ser un fenotipo de transición hacia el fenotipo de obesos metabólicamente no sanos, siendo clave revertir la obesidad si es posible o mantener al menos el máximo tiempo posible este fenotipo de obesidad, menos peligrosa”

Es importante entender que este proceso de transición es una vía de dos sentidos, también es posible la transición de la obesidad común a una metabólicamente más sana y de esta a un sujeto con un peso normal metabólicamente sano. En obesos metabólicamente sanos una pérdida de peso y, sobre todo, grasa visceral, se asocia directamente con una mejora del perfil metabólico, a más pérdida mayor mejora.

“La pérdida de grasa puede mejorar la función metabólica en personas con obesidad sin importar su estado metabólico (25, 26, 27)”

Goossens GH. The Metabolic Phenotype in Obesity: Fat Mass, Body Fat Distribution, and Adipose Tissue Function. Obes Facts. 2017.

CONCLUSIÓN

La salud metabólica es un espectro directamente relacionado con la distribución de grasa y no solo con la cantidad total de la misma o con el IMC. Es necesaria la clasificación de sujetos en diferentes estratos basándonos en marcadores de salud metabólica (glucemia y niveles de insulina en ayunas), en la cantidad de grasa visceral, en el % de masa muscular, en la fuerza de agarre y en el fitness cardiorrespiratorio para facilitar las estrategias de prevención y las estrategias de tratamiento cuanto antes (28, 29).

“Nuestros hábitos son otra vía para detectar estas disfunciones metabólicas, del mismo modo, son el camino para evitarlas y revertirlas”

Si no se da la detección y las acciones de prevención a tiempo el coste en salud y a nivel económico, a posteriori , siempre será mayor.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *